店舗掲載お申し込みは、下記のフォームからお願い申し上げます。

折り返し、ご連絡させて頂きます。


① 店名(カナ)(必須)
※全角カタカナ入力 15文字以内
② 店名(必須)
※重複している場合、再度ご検討いただく場合がございます。

※15文字以内
③フリガナ(必須)  
※各10文字以内
④ 姓名(必須)  
※各10文字以内
⑤ 配送用宛名(必須)
佐川急便の伝票に記載する宛名。15文字以内。
⑥ 郵便番号(必須)
※ハイフンなし 半角数字入力
⑦ 住所(必須) 都道府県      市区町村

それ以降の住所
※全角入力
番地
※半角数字と半角ハイフン入力
建物名
※全角入力
部屋番号
※半角数字入力
⑧ 携帯電話番号(必須)
※ハイフンなし 半角数字入力
⑨ FAX番号
※ハイフンなし 半角数字入力
⑩ 電話番号
※ハイフンなし 半角数字入力
ご指定振込口座(販売手数料振込先)
⑪ 銀行名(必須)
⑫ 金融機関コード(必須)
金融機関コード確認ページ
※半角数字入力
⑬ 支店名(必須)
⑭ 支店コード(必須) ※半角数字入力
⑮ 口座種別号(必須) 普通当座
⑯ 口座番号(必須) ※半角数字入力
⑰ 口座メイギ必須) ※全角カタカナ入力
⑱ 口座名義(必須)
⑲ 誕生月日(必須) 月 
⑳ メールアドレス(必須)